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【引言】
本节将就社会决定因素、风险暴露因素、接受筛查对美国癌症患者带来的差异进行分析。
健康的社会决定因素方面的不平等在有色人种社区和社会经济地位较低的人群中表现得尤为突出，并导致收入较低，影响获得高质量住房、教育以及健康食品的能力。例如与白人相比，黑人、非西班牙裔美洲印第安人/阿拉斯加原住民（AI/AN）和西班牙裔更有可能经历贫困或粮食不安全，受教育程度较低，或更难获得关键数字服务，包括互联网连接和计算机（图1）。数字鸿沟似乎促成了教育和职业机会、健康意识、获得医疗服务的机会以及影响健康差距的许多其他因素方面的差距。
图1.2018-2019年美国不同人种/种族人群的特定社会经济特征。数据为年龄 ≥ 18岁（受教育程度 ≥ 25年）个体的年龄校正患病率。AI/AN，美洲印第安人/阿拉斯加原住民；GED，通识教育发展（相当于高中文凭）；NH，非西班牙裔。来源：美国国家健康访问调查。
健康的社会决定因素通过对职业和收入的影响，对保险覆盖范围产生了实质性的影响，而保险是决定美国人获得和接受医疗保健服务以及相关差异的主要因素之一。例如在18-64岁的人群中，与有Medicaid医疗补助（9.0%）或私人保险（6.3%）的个体相比，无保险的个体更有可能因费用而推迟或不接受所需的医疗（32.3%）（图2）。无保险人群也不太可能及时接受结直肠癌或女性乳腺癌筛查（图2）。如果被诊断为癌症，该人群比拥有私人保险的人群更有可能患有晚期疾病，生存率更低。缺乏带薪病假也与接受医疗服务和癌症筛查呈负相关。
图2. 2018年-2019年美国不同年龄组和健康保险覆盖范围人群获得治疗的差异。分别在过去1、5、10、5和3年内进行粪便隐血检测/粪便免疫化学检测、乙状结肠镜检查、结肠镜检查、计算机断层扫描结肠成像或粪便DNA检测。在过去1年内（45-54岁）或过去2年内（年龄 ≥ 55岁）接受过乳腺X射线检查。来源：美国国家健康访问调查。
年龄<65岁且无医疗保险人群的比例在黑人（14.3%）、AI/AN（25.9%）和西班牙裔（30.2%）中高于白人（10.2%）或亚裔（7.1%）（表1）；在收入或教育水平较低的人群以及南部地区人群中的比例也较高。
表1. 2019年美国不同年龄组、人种/种族和社会经济特征人群的保险覆盖率（%） 缩略语：AI/AN，美洲印第安人/阿拉斯加原住民；NA，不适用（数据稀少）。 由于一小部分人群（如年龄 ≥ 65岁且未投保人群）不属于本表所示类别，表中百分比相加之和可能不等于100%。 来源：美国国家健康访问调查。癌症患者往往会接受多种类型的治疗，包括手术、放射治疗以及化疗、癌症免疫疗法和靶向治疗等全身疗法。由于新型治疗方法的成本不断增加，私人医疗保险计划的保费、免赔额和共付率增加，许多癌症患者在支付治疗费用方面面临困难。
主要风险因素暴露的差异
在美国，吸烟是导致癌症死亡的主要可变风险因素。从2002年至2016年，除AI/AN人群外，所有人种/种族中 ≥ 18岁成人的总体当前吸烟率均有所下降。2019年，AI/AN男性和女性的既往和当前吸烟率最高，亚裔人群的吸烟率最低（表2）。受教育程度较低人群的当前吸烟率显著高于其他人群，例如大学或更高学历男性的吸烟率为6.2%，而没有高中学历男性的吸烟率为26.5%。家庭收入较低人群以及没有私人保险人群当前吸烟率也较高。不同地区人群中，南方的男性吸烟率最高，中西部的女性吸烟率最高（表2），反映出南方和中西部地区的烟草管制政策普遍较宽松。其他研究显示，其他人群的吸烟率存在差异。例如2007年至2014年期间，农村地区的吸烟率约为城市地区的1.3倍，且这一差距正在扩大。
表2. 2017-2019年美国不同人种/种族和社会经济特征人群的癌症主要风险因素的发生率（%） 缩略语：NA，不适用（数据稀少或未报告）。 来源：美国国家健康访问调查（既往吸烟、当前吸烟和饮酒）和美国国家健康和营养检查调查（肥胖和缺乏体力活动）。其他研究表明，1999年和2000年至2017年和2018年期间，所有被评估的人种/种族人群（白人、黑人和墨西哥裔美国人）中所有性别的肥胖（BMI≥30 kg/m）和重度肥胖（BMI≥40 kg/m）发生率均有所增加。2017年和2018年，≥20岁男性中的肥胖发生率在白人、黑人和西班牙裔男性中无显著差异（从41.1%到45.7%不等），但在亚裔男性中显著低于其他人群（17.5%）（表2）。在女性中，黑人女性（56.9%）的肥胖发生率显著高于西班牙裔（43.7%）、白人（39.8%）和亚裔（17.2%）女性。
接受预防治疗的差异
循证预防治疗可减少多种癌症的发生，包括HPV相关的宫颈癌、外阴癌、阴道癌、肛门癌、口咽癌和其他头颈癌（HPV疫苗接种）；肝细胞癌（HBV疫苗接种以及慢性HCV感染的筛查和治疗）；以及多种与吸烟相关的癌症（利用戒烟辅助工具）。
2019年，全国范围内13-17岁青少年中，男孩（52%）和女孩（57%）的HPV疫苗接种率均较低（表3）。与接受医疗服务的一般规律相反，2019年白人青少年和家庭收入≥100% FPL的青少年，尤其是男孩，接受≥2剂HPV疫苗的比例低于其他青少年。然而HPV疫苗接种在没有医疗保险的人群中显著降低，在南部地区也较低。
表3. 2017-2019年美国不同性别、人种/种族和社会经济特征人群的人乳头瘤病毒和乙型肝炎病毒疫苗接种、丙型肝炎病毒检测和戒烟辅助工具使用率（%） 缩略语：HBV，乙型肝炎病毒；HCV，丙型肝炎病毒；HPV，人乳头瘤病毒；NA，不适用（数据稀少，不适用或未报告）。2019年，除西班牙裔人群、无医疗保险人群和西部地区人群外，所有评估的社会人口群体中，13-17岁青少年中≥ 90%接种了≥3剂HBV疫苗。2017年，在所有评估的社会人口群体中，52-72岁个体的HCV检测（至少一次）率均较低，尤其是亚裔和西班牙裔人群、具有高中文凭或更低学历的人群、无医疗保险的人群（年龄 < 65岁）和仅有Medicare医疗保险或有Medicare医疗保险加其他公共保险覆盖的人群（年龄 ≥ 65岁；仅男性）。
2018年和2019年，≥18岁个体的戒烟咨询或使用药物戒烟在有色人种中普遍较少见，尤其是亚裔和西班牙裔以及无医疗保险的个体（表3）。然而这些戒烟辅助工具的利用在不同教育和收入水平人群中相当；在东北部和中西部的男性中以及在东北部和西部的女性中略高。
接受癌症筛查的差异
根据2018年的自我报告数据，在白人、黑人和AI/AN（63.8%-66.0%）女性中，最新女性乳腺癌筛查率相当，但在西班牙裔（60.1%）和亚裔（54.6%）女性中略低（表4）。白人（67.6%）和黑人（65.0%）的结直肠癌筛查利用率相当，但在其他人种/种族组中较低，尤其是亚裔（55.0%）。白人和黑人的宫颈癌筛查利用率也略高于其他人种/种族。
表4. 2018年美国不同人种/种族和社会经济特征人群的最新癌症筛查率（%） 缩略语：NA，不适用（数据稀少）。
2018年，白人男性的前列腺癌筛查利用率略高于其他人种/种族。然而表4中接受前列腺癌筛查的人数并未区分有或无共同决策的筛查。自2010年以来，ACS推荐在年龄≥50岁的男性中进行基于前列腺特异性抗原（PSA）的前列腺癌筛查之前，先进行共同决策。
在受教育程度或家庭收入较低的人群中，乳腺癌、结直肠癌、宫颈癌和前列腺癌的筛查利用率较低（表4）。对于年龄<65岁且拥有Medicaid医疗补助/其他公共或私人保险的人群，其筛查利用率显著高于无医疗保险的人群。例如有任何类型保险的人群（57%-65%）结直肠癌筛查利用率是无医疗保险人群（30%）的近2倍。对于年龄 ≥ 65岁且拥有Medicare医疗保险补充计划的人群，其筛查利用率高于仅有Medicare医疗保险或Medicare医疗保险加其他公共保险覆盖的人群。
责任编辑：CA-蒋豪
内容编辑：CA-llx
排版编辑：CA-小菜
【参考文献】
1. Islami F, Guerra CE, Minihan A, et al. American Cancer Society's report on the status of cancer disparities in the United States, 2021. CA Cancer J Clin. 2022;72(2):112-143.
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