导读
在“服务价格，如何调整？”-第38期卫生政策上海圆桌会议上，国家医疗保障研究院价格招采室主任、副研究员蒋昌松，线上参与了分享，系统的介绍了《深化医疗服务价格改革试点方案》出台的背景、主要内容及影响。
他认为，价格改革试点主要会对机制、价格、项目、患者、医疗和医药产生影响，改革中要认清药品耗材带量采购、医务人员薪酬制度、公立医院补偿、医疗技术创新这些关系，统一思想和理念。
以下内容根据会议现场发言整理而成。
01 医疗服务价格相关的医药卫生费用情况分析
蒋昌松 国家医疗保障研究院价格招采室主任、副研究员首先简单介绍一下与医疗服务价格相关的背景情况，主要是医药卫生费用方面。如图1所示，2010-2019年这10年期间，医疗情况比较正常，趋势明显。对比OECD（经济合作与发展组织）中主要国家的医疗卫生总费用增速来看，中国是最快的。
图 1从中国30年卫生总费用构成以及占GDP比例来看，是一个长期向上的趋势，2019年达到了6.64%，2020年因为疫情，占比更是达到了7.14%。OECD国家卫生总费用占GDP比例的平均数为8.8%左右，作为世界上最大的发展中国家，我国的医疗卫生总费用占GDP的比例实际上并不低。
从2010-2019年公立医院医疗收入增长情况来看，平均增速是14%左右，超过10%的控费目标。从2010-2019年主要经济社会指标年均增长率来看，GDP平均增速在8%左右的水平，居民人均可支配收入，包括城镇单位就业人员平均工资收入增速低于10%。
而卫生医药领域的，比如人均卫生费用、卫生总费用的增速，尤其是公立医院收入增速，都是12%-15%之间。从购买方的角度来看，医院财政收入以及医保基金支出年增速均大于15%，尤其是医保基金的支出，10年来年均增长率为18.8%。
通过这些指标的对比，可以看到，医保基金、财政补助的增长率是比较高的，若长此以往，患者的承受能力、经济发展水平、医保基金和财政的承担能力，与公立医院收入增长的协调性、平衡性，是否可持续，是需要重点关注的。
如图2，左边的是2019年全国公立医院收入结构，可以看到药品收入占比最大，达到了32%，其次是医务性收入（不含药品耗材和检查检验的收入）和检查化验收入各占26%，卫生材料收入占14%，这是全国的整体情况。
右边是全国医改的先进城市三明市，其在过去10年间做了很多工作，从最新数据来看，三明市22家县级以上公立医院收入结构中医疗服务型收入占41.5%，比全国平均数高出15个百分点左右；检查化验收入和全国平均数基本持平；在药品耗材收入方面占比32.5%，比全国平均药品耗材收入占比低13.5个百分点。
图 2十年间，三明在医疗服务价格方面进行了9次调价。如图3所示，这9次价格调整中与药品相关的有4次，比如药品降价、药品取消加成等。另外5次和药品招标采购没有直接关系，可能更多的是优化医疗收入结构、支持薄弱学科、改进比价关系或者是政策性调整。所以，医疗服务价格调整有时和药品耗材降价相关，有时并没有直接关系。
图3
02医疗服务价格改革的背景
《深化医疗服务价格改革试点方案》出台的背景在文件当中有所表述，在答记者问当中也有详细的阐述。我认为其出台的背景主要有六个方面：
◉第一，功能定位存在偏差。比如医疗服务价格是不是就是指收费标准？其重点是要体现成本还是反应价值？以往对医疗服务价格的定位不是那么明确。
价格最重要的是要发挥杠杆作用，但目前重新轻旧，重物轻技。在有些方面甚至对资源配置起负向激励作用，比如说现在有些医疗机构过度追求大型设备，过度追求检查检验设备等。而且诊疗行为也可能会在发展当中存在一些扭曲，比如过去大处方、过度检查等这些都是发生过的。还存在重微观调价，轻宏观管理，没有真正起到促进分级诊疗、发展薄弱学科、均衡区域发展的调节作用。
◉第二，价格项目不够科学。2001版、2012版《全国医疗服务价格项目规范》在特定的历史阶段发挥了中药作用，但目前看来已经不够合理。总的来说医疗服务价格项目拆分过细，数量繁杂，与临床的适应性和兼容性不足，各省平均9千多项，个别省份超3万项。
比如挂靠收费等现象就不可避免的出现了，尤其是微创新医疗服务项目在老的价格项目规范中找不到收费依据时。
◉第三，价格水平不够合理。多年来，“总量控制、结构调整”是医疗服务价格形成的总原则，但是各个城市、各个省份在具体进行价格调整的时候，取消药品耗材加成，可以通过调整一项就把费用弥补过来，有的地方可以调100项，有的地方甚至调1000项。
这种主观为之，行政定价，很容易引发了新的比价关系不合理，不同地区、不同层级的医疗机构，以及不同学科之间，价格水平畸高畸低，这是目前遇到的问题。
还有调价周期不可预期，最近5-10年大的调价主要发生在2015-2017年的取消药品价格加成以及2019年取消高值医用耗材加成。医院和医务人员等利益主体参与度不高，更多的是被动参与，他们对调价预期较低，不知道什么时候会调。
◉第四，管理机制不够健全。比如调价主管部门动力不足，以前价格管理是在发改物价部门，它既不是医疗卫生的收入机构，也不是支出结构，所以它的动力是不足的。另外还面临人员力量不足，能力欠缺的问题。
再比如权限配置的问题，有的地方不明确，甚至有的地方是下放到县级，区域内协调不足。此外，还有人员力量、信息支撑的问题以及思路不清、节奏过僵，标准缺乏的问题。所以说在管理机制上还不够健全。
◉第五，政策工具不够丰富。比如听取意见的形式基本上固化在价格听政和成本监审上，价格听政和成本监审的工作一做，从启动调价到完成调价落地，一两年就过去了。
又比如调价的触发机制，什么时候启动调价，什么时候约束调价都不够明确。还有缺乏宏观的医疗服务价格专项指数、政策制定者手里没有一本很明确的账本。
再如成本回收率，仁者见仁智者见智，如果说每个项目的成本回收率都一样，解决的是公平问题；频次大、弹性低的项目，成本回收率是否应该低一点；技术难度大的项目，成本回收率是否应该高一些，让医疗服务机构收益高一些，这又是效率问题；如何兼顾公平和效率也不健全。
◉第六，系统集成还有不足。有的观点将医院补偿机制不够健全、财务管理不精细、薪酬分配不够合理等问题，都简单归咎于医疗服务价格偏低、调整不及时等。但事实到底是怎么样的，鲜有真正分析其深刻成因的观点。统集成不足，各种问题矛盾都简单化、表面化地诉之于提高价格。
我个人认为以上六个方面就是需要出台《深化医疗服务价格改革试点方案》文件的背景。
今年5月份，总书记在主持中央深改委19次会议审议《深化医疗服务价格改革试点方案》时提到，医疗服务价格是人民群众最关心、最直接的利益，可见党中央领导层对医疗服务价格上涨或者是调整是持相对谨慎态度的，所以需要试点。
03 《深化医疗服务价格改革试点方案》的主要内容
《深化医疗服务价格改革试点方案》的主要内容是“5+3+4”，即5项机制+3项支撑+4项配套，有机制、有支撑、有配套。
五项机制，即建立更可持续的价格管理总量调控机制、建立规范有序的价格分类形成机制、建立灵敏有度的价格动态调整机制、建立目标导向的价格项目管理机制、建立严密高效的价格监测考核机制。
以前医疗服务价格改革的调整原则是“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”，而现在是“总量调控、分类管理、动态调整、规范项目、监测考核”。两者只有一个词是相同的，就是“总量”，但是此“总量”和彼“总量”的含义也并不相同。
之前的“总量”是指整个医疗收入的总量，那是的价格调整实际上是做费用的结构性调整，通过价格调整达到费用结构调整，保持医药费用不变。而2021年的试点方案当中的“总量”是指医疗服务费用，不包含药品耗材，甚至不包括检查化验的医疗服务性收入作为基础，然后乘以一定的系数得到的总量。
分类管理是指现在提出了通用型、复杂型、市场调节型，价格怎么调都有分类管理的方法。动态调整主要是调整价格的触发条件。
三项支撑，即优化管理权限配置、完善定调价程序、加强管理能力建设。
四项配套，即深化公立医院综合改革、改进医疗行业综合监管、完善公立医疗机构政府投入机制、衔接医疗保障制度改革。
04 《深化医疗服务价格改革试点方案》的预期影响
价格改革试点的预期影响我个人分析主要表现在六个方面：
◉第一，机制。深化医疗服务价格改革试点是要形成医疗服务价格科学确定和动态调整的机制。
比如价格管理总量调控机制是基数+系数+参数，即以区域内公立医疗机构医疗服务总费用为基数，综合考虑地区经济发展水平、医药总费用规模和结构、医保基金筹资运行、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区域流动、新业态发展等因素，确定一定时期内公立医疗机构医疗服务价格调整的总金额。
价格分类形成机制，通用型医疗服务的政府指导价围绕统一基准浮动。复杂型医疗服务的政府指导价在政府当裁判的情况下，引入公立医疗机构参与形成，参与的形式可能是协商、谈判或者博弈。
价格动态调整机制，通用型项目的调价条件可能是简单的指标，但是需要比较长的周期才会调，因为涉及到群众频次比较高；复杂型项目技术价值高，难度比较大，启动条件是综合性的，相对复杂的，但是调价评估的周期比较短，估计每年评估一次是否可以调价。
价格监测考核机制，有监测、评估、考核，力争达到闭环效果。
◉第二，价格。从价格水平上来看有几个方面的影响：一是医疗机构和医务人员比现在更可预期。二是服务价格总水平推测会温和上浮，结构性优化。三是结构调整，区域、医院、学科比价关系趋势性合理，不会瞬间合理，而是趋势性逐步合理。
◉第三，项目。从项目方面来看，现在我国的医疗服务价格项目准入，包括医疗技术准入和价格项目准入，相信未来这两件事情要做一定的切割和分离，脱离技术准入、保留价格准入，厘清技术项目规范和价格项目规范边界；解绑临床操作细节，立项逻辑清晰，合并数量、增强兼容、明确产出。
还有一个重点是“技耗分离”，以前这么做的出发点是规范耗材使用，控制耗材费用过快增长，后来发现没有起到预期作用；未来改革方向是增加临床使用自主权，不是说某一个价格项目当中的耗材，只有单独收费才能使用，而是根据患者需要，医务人员该使用就使用，不再与医疗服务价格项目强行挂钩。
医用耗材和检验试剂的价格形成更多的会依靠带量采购、限价挂网、医保目录谈判准入等方式确定，以及在DRG、DIP支付方式改革下医疗机构自发降低成本意愿基础上与供方谈价。
◉第四，患者。从患者角度来看，总体负担不增加；供方改革会促进分级诊疗；有更强的公益性；最好还可以提升患者满意度。
◉第五，医疗。推进医疗机构高质量发展也是本次服务价格改革的重要的目标，进一步促进精细化管理、成本控制，体现技术价值，诊疗行为合理，资源配置有效。通过检测考核，闭环管理传导薪酬分配更加合理。
◉第六，医药。这一次改革预期影响较大的是试剂，技耗分离之后，一方面试剂的使用可以自主选择，另一方面成熟试剂进入集采。设备方面价格的制定和调整，将会使用部分过快增长的检查检验受到一定的约束。
药品、耗材的价格形成机制和医疗服务价格关系不是特别大，主要由医保谈判对独家创新产品，带量采购对成熟产品的方式来实现。此外，医疗服务价格改革会对信息化有一定程度的新需求。
05 正确认识医疗服务价格改革试点中的几个关系
医疗服务价格改革是一个热点问题、焦点问题，也是难点问题，改革过程中，统一思想和理念非常重要，需要厘清几个关系。
◉第一，与药品耗材带量采购的关系。简单来说药品耗材带量采购主要是为调整医疗服务价格创造了条件，但绝对不是“跷跷板”的关系，不是说药品耗材降下来的费用一定要去弥补医疗服务价格，而是“桥归桥，路归路”，节约的药品耗材费用首先是要让患者享受到改革红利，其次还有提高参保人待遇等。
◉第二，与公立医院补偿的关系。医疗服务价格改革与公立医院补偿的关系应该建立一个合理补偿而不是额外补偿的关系。不能将扩张性支出和经营性支出混为一谈，尤其过度扩张、大搞基建、违规举债、军备竞赛等额外补充，通过价格额外补偿扩张性支出，有悖公益性定位。
◉第三，与医务人员薪酬制度的关系。医务人员薪酬传导链条非常复杂，首先价格乘以数量才是总的医疗服务收入，再减去成本，比如部分设备、部分基建等固定支出的成本，减去这些成本才是医疗机构可支配收入，可支配收入下分配医院薪酬总量，然后再去分配，先是医院分配，再是科室分配，然后学组分配，最后才分配到个人。
所以，医疗服务价格调整到医务人员薪酬分配是一个非常复杂且漫长的链条，很难直接传导。并不是说医疗服务人员的价值就靠医疗服务价格体现，我们希望大家可以认同这样一个观点，医疗服务价格体现的是单个收费项目的价值，而医务人员的价值是靠薪酬来体现的。
◉第四，与医疗技术创新的关系。医疗服务价格项目规范目前实际承担了技术准入和价格准入双重职能。与药品耗材不一样，医疗服务技术项目目前缺乏像药监部门的药品上市准入，建议相关部门建立医疗技术服务项目准入制度。
我认为医疗服务价格项目规范只承担医疗服务价格的功能和作用就可以了，至于说医疗技术项目规范，比如一个新药，应该先有临床试验、安全性有效性等技术指标评审、上市许可证书，然后才是价格准入。技术归技术，价格归价格，要做一定的分离，否则两者混在一起就永远搞不清楚。
最后，价格改革永远在路上，不同的视角有不同的看法，对于价格的研究工作也永无止境，需要各方互相交流、互相理解，才能更好为政府决策提供科学建议。
