原文刊载于搜狐健康，经中欧卫生管理与政策中心（卫生政策上海圆桌会议主办方）授权发布
编者按：2014年12月6日，由中欧国际工商学院主办的卫生政策上海圆桌会议召开，本次会议是卫生政策上海圆桌会的第十期会议，会议主题是"医保控费，如何实现"，多位卫生政策研究专家、医药卫生供给方和政府卫生政策决策者，就该主题进行深入地探讨和研究。以下是与会嘉宾的精彩发言。
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| 中国医疗保险研究会副会长和秘书长 熊先军 [保存到相册] |
医保支付制度的改革是做了很多年了，从目前来看，各个地方都有动作，但是我们也可以发现最初设计的医保改革的目标我们没有实现，为什么？我认为医保支付制度改革二制所涉及的核心问题没有找准，第二个这个制度是你建立起来相应的制度还没有配套改革的话，就会面临很多挑战，它的一些支付制度的作用就不能发挥出来，今天就是讲这两个方面的内容。
医保支付制度改革的核心问题是由政府定价改变为市场定价
第一，首先要理解什么是支付制度？一定是在这个过程当中使政府相关部门要做的一些事情，这些事情是要制定很多政策和法规，做完了是干什么的？是要保证医药双方交易的时候可以达到一个公平的交易。第二个意思在这个过程当中大家可以看到形成这种买卖关系的不是政府，而是医疗保险及其病人，还有一部分就是医药服务的提供方。政府在这个过程当中就不要直接参与到买卖关系当中，而是你制定一些相应的法规和管理的办法，来保证公平交易。我是觉得要从这个方面来理解支付制度。支付制度包括哪几个方面？
第一，总额预算，这是我们整个社会医疗费用，也是医疗保险来决定的，医保部门不是印钞机，他可以从社会上筹得多少就支付多少，这是没有办法的事情，这是一个媳妇儿要干的事情，就这么多钱要有一个总的预算。
第二，第二层面上是各种各样的付费方式，还有付费的标准，目的是保证我们购买的东西是有质量是有效率的，同时这个费用是可以得到控制的。
第三，结算办法，医疗服务发生之后，我们医保部门或者是病人，根据医疗机构或者是药店之间的契约，最后看这一年提供的服务、质量怎么样，做一个总的结算，最后把钱以什么方式给你。其中包括我们是否给医疗机构周转金，我们的结算周期怎么样？我们到底追求马上及时结算还是一周结算一个月结算甚至是今年结算等等这些方式，这也是一个做买卖过程当中一个非常重要的关系。在座药厂你们会头疼你们跟医院打交道，医院经常是拿你们的货6个月再给你们支付，这样可能会有8个月现金的差距。这就是一些结算办法，结算办法还有一个是根据契约的情况，如果有违规的情况进行处罚，是按照约定处罚。我们各个地方制定的制度是否一样，医疗机构如果可以很好完成一些任务，我们有很多医保部门还给医疗机构进行奖励，我不太理解，一个消费者对产品的销售者说他服务好给他奖励，其实没有，我们是按照价格付费就可以了，这个是支付制度里面一个很重要的方面，这是结算办法，我实际上是指医疗服务发生之后的结算办法，这是我认为支付制度包含的整个内容。
这里面到底它最核心的问题是什么？我们很多地方是说我们要把项目付费变成病种付费，我们要按人头付费，这种付费方式的变化就是一个改革，我认为这是错误的，对医疗保险来讲由于医疗服务的复杂性，各种各样都有，因此它的付费方式必然要选择多种形式的付费方式，这只是说针对不同的服务类型，我们采取一个比较好的形式而已。这些付费方式是并存关系，而不是替代关系，不是把原来的取消掉。全世界没有哪一个地方可以说按项目付费取消掉，这是不可能的。大家都知道经常有一种病是发烧待查，一个月怎么查都治不好，你最后发现发烧退了，出院前你仍然不知道这个是为什么，这个是按什么付费？肯定是项目，其实有很多这种情况，所以你很难说按项目付费是落后的传统方式。这个实际上我认为就是我们在市场上确定不同服务类型的价格单元问题，我们吃饭一样，我们可以点菜，也可以吃自助餐按人头，也可以包餐请大家吃饭，包一个场子吃，这就是总额，实际上是类似的。核心问题是什么？在这里面我认为改革的核心问题是要把原来计划经济体制下建立的这种政府定价的机制，改革为由符合市场经济体制的医保支付方和医药服务提供方协商谈判的定价机制。这是改革二字，否则我们不需要叫支付制度改革，我们就说支付付费方式的变化就可以了，改革在中国有特殊的含义就是说原来计划经济体制下建立的一套管理方式，一套政策我们都要把它废弃掉，建立一个市场经济体制当中符合市场经济的有规律的定价指标，这就是改革，否则我认为不叫改革，就只是有变化。
中国医保支付改革面临的最大挑战是没有药品经济学评价体系
我们医保覆盖面原来是1亿人，现在是13亿人，这不叫改革，这是量的增长规模扩张，我们的经济从原来比较弱到强到大，这是改革吗？这叫发展，所以我觉得在医保里面我们提到改革，它的核心意义是什么？是需要清楚的了解，一定是计划经济下形成的医药价格的形成机制，这是我讲我们支付制度第二个内容，我们要有不同的付费方式更要有不同的付费标准，我认为付费标准就是价格，只是说法不一样。
这个过程当中我们面对什么挑战？第一，我们现在学术界错误的解读，以及有一些地方实践混淆了基本概念和内涵，有一些地方提出总的预算就叫总的预付，就是服务没有发生之前我们医保部门把钱筹过来给医疗机构，然后就去花钱，医保的资金变成了第二个预算部门。在市场上可以看出凡是你把钱先给卖家，卖家加工的质量一定是不好的，因为钱付出去了，质量不好也没有办法讨论。所以任何一个有效率的交易，一定要后付钱，我们理论里面有一些专家提出改革理论是后付制变成预付制。第二个重要的问题是费，这也是学术界，我们所有的支付概念是国外过来的，这个费我仔细查了一下，其实是指不是费用，而是为医生的劳务所支付的费用标准，实际上是一个价格的概念，只是因为是技术劳务在国外叫费。我想为什么会翻译成这样？这些是在国外留学生或者是教授，或者是华裔他们翻译的，他们医疗保险的学术水平很高，但是翻译水平不怎么样，就翻译成按项目付费。我看台湾人翻译的比较严谨，他们叫“论病计酬”这是不太一样的。我们地方弄了很多付费方式，我们总结的时候全国绝大部分的地方已经采取了住院，按病种付费，按人头付费符合式的改革，但是实质上大家可以看到，有很多地方，或者是现在地方所做的是基于按项目付费按病种限额，或者是按人头限额的方式，这是有什么区别？阑尾炎有的地方是有的人付费标准是5000，如果发生实际费用低于5千就按5千给医院还有如果实际发生的费用超过5千，医保50%，医院50%大家想想这里面是不是有很大逻辑的错误？这个逻辑错误是医保付费标准跟实际发生费用它之间是什么关系？实际发生费用是指按项目价格最后乘以实际服务量累加起来的，这就是按项目付费了，医保说就付5千，如果这实际费用加起来低于5千是按5千给，超出来就得按比例分摊，这是什么？就像我们买自行车用两种方式，一种是买零件组装，还有一种方式就是买一个自行车回来，结果买家跟别人不一样，你把自行车推出来，买家说对不起你先等等我们要算一下，本来这个自行车标价是500，我给你算如果我把这个龙头分开卖是收多少钱，轱辘是多少钱，踏板收多少钱，结果加起来是按照卖零件方式累加，累加起来的费用低于500你把这500给我，如果600，你还得再给我50，因为你分担超额部分的50，我买家还为你负担50，我们市面上有这种卖自行车的办法吗？没有，但是为什么医疗保险里面有？所以就是混淆了医保的这种付费方式和付费标准与我们目前政府配价之间的关系。医保支付价到底是什么？实际上有一个零售价，医保只付其中多少，某一个药品零售价1.2，医保说付1元，剩下2毛病人付，如果这个零售价变成了1.5呢？医保还是1元，参保病人就多付5毛，你这个以后医保制度是干什么的？这是通过补助的方式使病人少付费，结果市场上多了一个零售价不停的涨价，医保固定付费，如果有这种思路的话医保可以不干了，因为你保障不了，控制不了这个医保付费的费用对病人造成的负担。
第二我们确定各付费标准，我们可以看到理论上买卖关系行使这种谈判出价权的方法是存在的，然后卖方是医疗机构药店等等，现实生活当中你很难找到谁和谁，具体必须要这样大家一起探讨，卖家是谁？可以说是医生，你医疗保险不能跟每一个医生谈一遍，上海那么多医院你医保跟谁谈？所以这是一个问题，你跟医院谈了可能复旦的医院不同意，这怎么弄？医院跟医院之间怎么可以找到一个人是说话以后代表所有上海医院，我们怎么能够找到一个人说话可以代表所有上海医生的利益？第二个买家，我们出钱的人。中国目前的医疗保险实行的是地级统筹，不分地方这种情况下有没有一个机构是代表全中国的医疗保险机构呢？这是一个问题，我们买家还有一个病人，谁是代表13亿病人，你给我找出机构来？另外一个国家到地方不存在一个确保我们买卖双方公平谈判机制性的平台，这个在德国是有一个联邦制药委员会，他确定所有的药品能不能为医保支付以及用多少价格支付的委员会，委员会的组成是13个委员，其中有3个是独立的委员，5个是来源于医师协会，医院协会，牙科协会，另外5个是来源于7大保险组织的代表，组织一个委员会最后决定，这个平台的搭建是一个买卖关系的搭建，大家是平等的权利。中国台湾有一个药品价格拟定委员会，他有各界的代表，还有专家代表，这些是大家可以看到有一个平台性规定，他们是最后来议定价格。另外我们可以看到我们现在缺乏通过民族机制产生买卖双方代价代理人的方式。
我们可以看到现在与医药有关的团体很多，中国医院管理协会等等，问一下这些协会是代表了我们全体医生的利益吗？是代表了全体医院利益吗？你看看他们的秘书长，他们可以代表吗？这是问号，为什么？是因为我们这些社会组织的组建缺乏一个方式，所以我觉得这也是一个重要的原因。
第三，我们支付制度改革一个重大的挑战，医疗供给体制的管理制度不改革，依然不能实现改革后的医疗支付制度发挥应有的作用。现在支付制度讨论的时候，就把所谓的总的预算变成了总额预付，大家可以看三年的模式，实际上就是公立医院有两个资金渠道，一个是财政拨款，一个是医保拨款，这种情况下会成为什么样？这种支付制度扭曲成什么概念，通过这种方式恰恰是强化了公立医院的垄断。第二是医生不能自由职业，我们按人头付费是给谁？应该是直接给医生，只有给他们了，他们才有主动的或者是动机去为病人做健康咨询指导，让他们少得病，少花医保的钱，实际上是少花医生付的钱，请问我们目前的情况下我们绝大部分的医生都是事业单位的人，都是公家人的状况，这种行为能够发生吗？还有第三个医院的人事分配制度，我们病种付费首先是给医疗机构，然后是按照薪酬制度付给医生，医生的成本与他的收益有关系吗？没有关系，反而现实的情况下医生的收益在固定工资的情况下，从哪里来？红包、回扣等等灰色收益，这是他最大的路径。他有可能因为你实行按病种付费我就少开药，要用医疗耗材等等，这会吗？会了就拿不到东西了，就只能拿到你国家规定的合法工资，只能拿这个工资的时候。所以这个制度没有改革也是我们目前支付制度如果改革完了之后也很难发挥作用的一个重要的方面。
第四，支付制度改革的挑战，我们现在目前要改革是面临医疗技术和药品经济学技术，评价技术，你是很难运用到支付制度管理当中。我们看德国，看英国，他们都有一个医疗与经济评价中心，他是对所有医疗项目药品项目进行比较，哪一个最合适，哪一个疗效好又花钱又合适，那个才可以拿到这里面，我们国家有吗？我们现在在上海有（胡善联）教授，有（陈文）教授他们很难参与政府定价上，或者是支付制度改革的政策上来，也很难有国家固定的组织形式，把这些专家们组织起来来运用，更重要现在要做药物经济学评价，或者是医疗技术评价，我们是需要基于大量的数据，但是很可惜，所有的数据都是孤岛不成体系的，我们现在要做药物经济学的东西，数据从什么地方来？我们现在的所谓社区的健康档案，大家可以去看看，那是什么档案？它是指我们所谓社区的规定的这些什么中心，你一个月或者是一个季度一次在老百姓家里跑一圈，量一下血压做一个记录，某某住在某某地他有高血压，真正的健康档案应该是我们从出生开始发生的所有医疗行为的档，有一个地方帮助我们管理。这回张医生给我开什么药，李医生开什么药等等，这是我们社区医疗机构一个重要的责任，但是我们现在有吗？在座所有你们的门诊病例在什么地方？都在自己手上，最后就丢掉了，你怎么可以判定一个慢性病在我身上产生很好的效果，没有效果的比较有什么药物经济学的评价？只有药价的对比，所以这些信息问题也是一个很重要的问题。
我们现在很多药物经济学的药物评价的时候，他必须从病人首先筛选开始，然后来建立模型，然后建立比较，哪一个药厂付得起这个钱？如果按照一个非常科学药物经济学比较，慢性病你得花1千万才可以做下来，所以目前我们也是存在这么一个问题。
因此，我觉得我们的理想，应该来讲无论是医保支付价或者是支付制度改革，它应该是形成我左边这个图象，法律框架下有四个机构，整个支付标准，或者是医保支付价形成的组织构架，包括我们的政府的监督，包括公平的买卖双方搭建的平台，也包括中立科学评价机构，还有高效的医保的金牌位服务机构，但是我们现实我们国家是这样的，是政府、行政部门、经办机构、法律在一边，所以这种情况下大家可以看到，市场买卖双方是不在这个体制内的，所以这是我觉得我们在现行这种社会体系下还缺少很多内容，这是我们医保支付改革里面最大的挑战。
最后总结两句话，将计划经济体制的政府定价，改为符合市场经济体制的医药费用支付方与医药服务提供方协商谈判的价格机制。第二，医疗保险支付制度改革最大挑战是缺法律，缺德先生，缺赛先生，
