吸烟成瘾（烟草依赖）是种慢性疾病，国际疾病分类编码为 ICD-10（F17.2）。目前能够明显提高长期戒烟率的有效治疗方法包括：戒烟劝诫，戒烟咨询，戒烟热线及药物治疗。对于没有成瘾或者烟草依赖程度较低的吸烟者可以凭毅力自行戒烟（但经常需要给予简短的戒烟建议，并激发其戒烟动机）。但是，对于烟草依赖程度较高者，则需要更强的戒烟干预，包括进行行为矫正以及使用戒烟药物等。吸烟者常需要多次尝试戒烟并接受反复干预才能最终戒烟成功。
临床医生要将戒烟干预和烟草依赖的治疗整合到日常临床实践中去，使每位吸烟者都能够在就医时接受科学的戒烟劝诫，烟草依赖者获得有效的戒烟治疗。
一、戒烟劝诫
对于所有吸烟者均可使用“5A”方案进行戒烟干预。所谓“5A”包括询问（ask）吸烟情况，建议（advise）戒烟，评估（assess）戒烟意愿，提供戒烟帮助（assist）和安排（arrange）随访。对于有戒烟意愿的吸烟者，应提供戒烟帮助（如处方戒烟药物和进行行为矫正，对于需要强化治疗者可推荐至戒烟门诊），对于尚无戒烟意愿的吸烟者，应激发其戒烟动机，并鼓励他们尝试戒烟。这些步骤都很简单，一般耗时不超过 3 分钟。在临床工作中，即使医生非常繁忙，至少也应询问并记录就诊者是否吸烟，应建议所有吸烟者必须戒烟，向有戒烟意愿的吸烟者提供简单的戒烟帮助，如处方戒烟药物和（或）进行简短戒烟咨询，必要时推荐他们去戒烟门诊或拨打戒烟热线（400 888 5531）。
二、戒烟咨询和戒烟热线
戒烟咨询（无论是单独使用还是与其他方法联合使用）是一种有效的戒烟方法，在给吸烟者使用戒烟药物的同时进行咨询或在进行咨询时给予药物辅助治疗都会明显提高戒烟效果。专业人员的戒烟咨询可增强吸烟者戒烟的决心，有效帮助吸烟者处理戒烟过程中出现的问题，并指导吸烟者按照正确的方法最终成功戒烟。戒烟咨询可采取面对面的方式，由专业戒烟医务人员在戒烟门诊进行。如不能进行面对面戒烟咨询，戒烟热线是另外一种有效的戒烟咨询方法。
2004 年世界卫生组织烟草或健康合作中心在北京开通了我国内地首条戒烟热线——8610-65089393，2009 年此热线升级为全国戒烟热线——400 888 5531。
三、戒烟药物治疗
在充分认识到吸烟的健康危害后，多数吸烟者都有戒烟的意愿，但往往因为尼古丁的成瘾性而难以成功戒烟。因此，除存在药物禁忌证或对于戒烟药物疗效不明确的人群（非燃吸烟草制品使用者、少量吸烟者、孕妇、哺乳期妇女以及青少年等），对于有戒烟意愿的吸烟者可给与戒烟药物治疗，以提高戒烟成功率。
2007 年中国临床戒烟指南以及 2008 年美国临床戒烟指南推荐了 3 类能够有效增加长期戒烟效果的一线临床戒烟用药, 包括尼古丁替代疗法 (nicotine replacement therapy, NRT) 用药 (尼古丁咀嚼胶、尼古丁吸入剂、尼古丁口含片、尼古丁鼻喷剂和尼古丁贴剂)、盐酸安非他酮缓释片和伐尼克兰。
(一) NRT 类药物
NRT 类药物通过向人体提供尼古丁以代替或部分代替从烟草中获得的尼古丁, 从而减轻戒断症状。NRT 类药物辅助戒烟安全有效, 可使长期戒烟的可能性增加 1 倍, 虽然不能完全消除戒断症状,但可以不同程度地减轻戒烟过程中的不适。
目前, NRT 类药物包括贴片、咀嚼胶、喷剂、含片和吸入剂 5 种剂型。贴片释放尼古丁的速度最慢, 可使体内的尼古丁含量保持在较稳定的水平, 使用频率较低 (每 24 小时或 16 小时使用一次);咀嚼胶、喷剂、含片和吸入剂释放尼古丁的速度较快, 每天用药次数较多 (每 1～2 小时或更短时间使用一次)。尚无证据表明这些药物在戒烟疗效上存在差别, 药物选择可遵从戒烟者的意愿。
目前, 在我国 NRT 药物有贴片及咀嚼胶两种剂型, 均属于非处方药, 可以在医院和药店购买。吸烟者在使用前应咨询专业医生, 并在医生指导下使用。
(二) 盐酸安非他酮缓释片
盐酸安非他酮缓释片是一种有效的非尼古丁类戒烟药物, 作用机制可能包括抑制多巴胺及去甲肾上腺素的重摄取以及阻断尼古丁乙酰胆碱受体等。盐酸安非他酮缓释片可使长期 (>6 个月) 戒烟率增加 1 倍。对于重度烟草依赖者, 联合应用盐酸安非他酮缓释片和 NRT 类药物, 戒烟效果更佳。
盐酸安非他酮缓释片为处方药, 需凭医生处方在医院或药店购买。吸烟者使用前应咨询专业医生, 并在医生指导下用药。
(三) 伐尼克兰
伐尼克兰是一种新型戒烟药物, 为 α4β2\alpha_ \beta_α4β2 尼古丁乙酰胆碱受体的部分激动剂, 同时具有激动及拮抗的双重调节作用。伐尼克兰与尼古丁乙酰胆碱受体结合后, 一方面发挥激动剂的作用, 刺激脑内释放多巴胺, 可缓解戒烟后的戒断症状; 另一方面, 它的拮抗特性可以阻止尼古丁与尼古丁乙酰胆碱受体结合, 减少吸烟的欣快感。Meta 分析结果显示, 与安慰剂组相比, 伐尼克兰组的长期戒烟率可提高 2 倍以上。在亚洲人群中开展的多中心临床研究显示, 伐尼克兰的戒烟疗效显著优于安慰剂, 伐尼克兰组经呼出气一氧化碳检测验证的 4 周持续戒烟率显著高于安慰剂组 (50.3% vs 31.6%, P = 0.0003)。
伐尼克兰为处方药, 需凭医生处方在医院或药店购买。吸烟者在使用前应咨询专业医生, 并在医生指导下用药。
(四) 联合用药
联合使用一线药物已被证实是一种有效的戒烟治疗方法。有效的联合药物治疗包括:
①长疗程尼古丁贴片治疗 (>14 周) +其他 NRT 类药物 (如咀嚼胶);
②尼古丁贴片+盐酸安非他酮。
戒烟药物配合戒烟咨询等综合干预可进一步提高戒烟成功率。需要注意的是, 目前开展的戒烟药物临床试验多针对的是每日吸烟 ≥10 支的吸烟者, 尚未在少量吸烟者 (每日吸烟 10 支) 中评价戒烟药物的治疗效果。2008 美国临床戒烟指南推荐, 在临床实践中, 对于有戒烟意愿的少量吸烟者也可使用戒烟药物。临床医生在为该类人群使用 NRT 药物时, 可以考虑减少药物剂量, 使用盐酸安非他酮缓释片和伐尼克兰时不需减量。
四、医生日常诊疗中的戒烟干预策略及措施
(一) 吸烟者戒烟的阶段及其行为特点
烟草依赖具有高复发的特点, 医生需要不断地对患者进行戒烟干预。在进行戒烟治疗之前, 医生应首先了解戒烟者通常的戒烟模式。Prochaska 和 DiClemente 描述了戒烟过程的一系列阶段, 不同阶段的吸烟者对戒烟的看法不同, 所以对处在不同阶段的吸烟者应采取不同的干预措施。
处于思考前期的吸烟者不想戒烟。随着对吸烟危害认识的增加, 吸烟者会进入思考期, 开始考虑戒烟, 并且能够接受医生关于吸烟危害和戒烟益处的建议。这一阶段的吸烟者往往处于进退两难的境地, 一方面认识到应该戒烟, 另一方面仍对烟难以割舍。经过一段时间的思考, 吸烟者将进入准备期。处于准备阶段的吸烟者开始计划戒烟。接着他们把戒烟付诸实施, 即进入行动期。紧随行动期的是维持期, 在这一阶段戒烟成果得到巩固。如果戒烟成果不能维持下去, 吸烟者将进入复吸期, 再次回到思考期或思考前期。对吸烟者来说, 很少有人能在最开始的戒烟尝试中成功通过所有阶段。在最终戒烟成功前, 可能要反复几次。
(二) 动机访谈
对于没有准备好戒烟的吸烟者, 医生应给予简短的干预使他们产生戒烟的想法。动机访谈是一种以患者为核心的直接干预方式, 有证据表明这种干预能有效使患者在未来尝试戒烟。
医生在动机访谈中的重点是了解吸烟者的感受和想法, 以求揭示吸烟者的矛盾心理。一旦发现矛盾心理, 医生就可对吸烟者进行引导, 使他们强化戒烟的原因和意义, 促使其产生戒烟愿望, 作出戒烟承诺, 并向他们提供进一步的戒烟帮助。
动机访谈可以使用 “5R”的方法:
①相关 (relevance): 使吸烟者认识到戒烟与他们密切相关。可以从吸烟者的疾病状态、家中有小孩、对健康的忧虑等方面进行引导。
②危害 (risk): 使吸烟者认识到吸烟的潜在健康危害。医生应强调使用低焦油/低尼古丁卷烟或其他形式的烟草制品（如雪茄等）不会降低吸烟对健康的危害。
③益处 (rewards): 使吸烟者认识到戒烟的益处。
④障碍 (roadblocks): 使吸烟者认识到在戒烟过程中可能会遇到的障碍, 并让他们了解现有的戒烟治疗方法 (如咨询和药物)。
⑤反复 (repetition): 反复对吸烟者进行动机干预。
(三) 戒烟者复吸的预防
最近戒烟的吸烟者将会面临较高的复吸风险。大多数复吸发生在戒烟的早期 (20% 的复吸发生在戒烟后 6～12 个月之间), 也可能在戒烟后数月甚至数年后出现复吸。研究表明, 10 个戒烟者中会有 9 人复吸, 只有少数吸烟者第一次戒烟就完全戒掉, 大多数吸烟者均有戒烟后复吸的经历, 需要多次尝试才能最终戒烟。提高长期戒烟成功率的手段是使用最有效的戒烟治疗方法, 即在患者有意愿戒烟时给予他们使用经证实有效的戒烟药物及相对强化的戒烟咨询 (如给予 4 次或更多的咨询, 每次时间 10 分钟或更长)。
对于最近戒烟者, 医生应肯定其已取得的成绩, 并和他们回顾戒烟的益处, 帮助解决遇到的问题。医生的关注会使他们在出现复吸时主动向医生寻求帮助。对已经戒烟成功且不再需要进行药物治疗者, 医生可与他们探讨戒烟成功的经验。这些已戒烟者也可能遇到戒烟相关的问题, 医生应及时针对这些问题进行干预。
总之, 烟草依赖是一种值得治疗的慢性疾病, 需要反复干预。目前有使烟草依赖者摆脱成瘾甚至永久戒断的有效治疗方法。到目前为止, 还没有其他临床干预方法像干预吸烟那样能够更有效的减少疾病、防止死亡和提高生活质量。
