抗生素相关性腹泻(AAD)是指应用抗生素后发生的与抗生素有关的腹泻[1]。为探讨发生 AAD 的危险因素,更好的预防和控制 AAD 的发生,探讨药师在预防和控制 AAD 的发生中所起的作用,以下就我院一例 AAD 病历进行讨论。
一、病例介绍
患者,刘 XX,男,65 岁,身高 170cm,体重 65kg,因“咳嗽、咳痰、胸闷 20 天,加重伴气紧 7 天”,于 2014 年 1 月 21 日入我院治疗。
入院诊断为:
1.急性肾功不全;
2.左肺大叶性肺炎;
3.尘肺。
治疗及主要变化:
该患者于 2014 年 1 月 21 日入住我院肾病科入院后患者病情进行性加重,氧饱和度下降至 70%,发生重症肺炎并发多器官功能衰竭,于当日转入我院 ICU 病房治疗。给予气管插管、吸氧、禁食、头孢哌酮舒巴坦 2.5gq12h 抗感染、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg 灭炎、盐酸溴己新葡菊糖注射液 4mg 痰疾、0.5%GNS500ml 补液、维生素 C 针 2.0g+氯化钾针 10ml 补充维生素等处理,辅助检查:血常规;白细胞计数(WBC):
18.21×109/L↑;
中性粒细胞(NEUT%):
88.40%↑;超敏 C 反应蛋白 hsCRP14.08mg/L↑。
血气分析:pH一TC7.42,PCO2一TC68mHg↑,PO2一TC35mHg↓↓。2 月 7 日患者出现腹泻,主要表现为:稀稀便 4～5 次/d,每次持续时间约 5 分钟,每次排便量大约 60 克。临床药师考虑为抗生素相关性腹泻,建议予以复合乳酸菌胶囊 0.33gpobid(2014一2一7 至 2014一2一11)调节肠道菌群、蒙脱石散 3gpotid(2014一2一7 至 2014一2一11)止泻等对症处理。2 月 9 日患者腹泻缓解。2 月 26 日患者咳嗽、咳痰、胸闷等症状缓解,转入肾病科普通病房继续治疗。3 月 10 日,患者病情明显好转,予以办理出院。
二、讨论与分析
1.患者发生腹泻的原因分析
1.1 既往病史慢性肠道疾病如慢性腹泻病、肠结核、溃疡性结肠炎等可有排便次数增多、粪便量增加症状。患者否认既往胃肠疾病史,暂不考虑。
1.2 饮食影响不洁食物摄入可能感染细菌、病毒、寄生虫等而引起急性腹泻。但患者入住 ICU,由营养科统一供餐,未发现同期患者群体出现类似腹泻症状,暂不考虑。
1.3 药物影响通过查阅药品说明书及检索文献,对照患者发生腹泻之前使用的药物,可能引起腹泻的药物有头孢哌酮舒巴坦,未查见其他药物引起腹泻的相关报道。头孢哌酮舒巴坦说明书中有不良反应项下描述“与其他抗生素一样,头孢哌酮/舒巴坦最常见副作用为胃肠道反应。腹泻(稀便最为常见(3.9%));同时,查见相关文献报道了静脉输注头孢哌酮舒巴坦所致的腹泻[2]。
1.4 发生机制肠道菌群正常状态下保持微生态平衡,当宿主患有某种感染性疾病而而持续使用抗生素时,所用抗生素大量杀灭或抑制敏感菌群,非敏感菌群失去制约而大量繁殖,可引起肠道菌群失调。肠道功能失调可致肠道屏障功能减低,某些外来菌或多路菌在肠道定植并大量繁殖,从而导致腹泻或肠炎。[3]此外抗生素致菌群失调可使多糖发酵呈短链脂肪酸减少,未经发酵的多糖不易被吸收,滞留于肠道而引起渗透性腹泻。抗生素亦可直接引起肠粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩,降低细胞内酶的活性及与肠道内胆汁结合使脂肪洗手减少,从而导致吸收障碍。
[4] 抗生素相关性腹泻(AAD)与抗生素种类有关,几乎所有的抗生素都可引起 AAD,5%～30%的患者在抗生素治疗早期或治疗结束后 2 个月内会发生 AAD。较易引起 AAD 的抗生素有广谱青霉素或加酶抑制剂(21.62%),三四十代孢菌素(20.45%),碳青霉烯类(20.0%)等。有研究显示,抗生素疗程>2 周、联合应用抗生素、住院时间长、老年或小儿患者、基础状态差等为 AAD 的危险因素。该患者使用了头孢哌酮舒巴坦,为较易引起 AAD 的广谱抗生素;使用时间达 18d(>2 周);病情危重,合并多种疾病,入住 ICU;以上因素可能导致了患者最终发生 AAD。
[5]
2.处理及预后
2.1 一般处理原则患者腹泻 4一5 次/d,每次排便量约 60g,无水样便、脓血便,无恶心呕吐、发热、脱水、电解质紊乱、酸中毒、肠麻痹等重度腹泻表现,考虑患者为中度腹泻。应给予停用抗生素或更换为致 AAD 风险较低抗生素、补充肠道正常菌群、蒙脱石散对症止泻、口服补液补充电解质等支持治疗,并需行大便常规及大便培养。
2.2 患者实际处理给予了患者复合乳酸菌胶囊及蒙脱石散等对症处理,但未及时停用头孢哌酮舒巴坦或换用其他种类抗生素。患者经以上治疗 5 天,腹泻症状缓解。虽然患者最终腹泻缓解,但实际处理方法欠合理,未及时停用或更换抗生素,可能导致患者腹泻进行性加重或延长肠道正常功能恢复时间。
2.3 预防措施
该患者病情危重,基础状态差,为 AAD 危险人群,原则上初始感染方案应避免使用广谱抗生素。但患者重症肺炎并发多器官功能衰竭,使用广谱抗生素为疾病所需。可考虑给予肠道微生态制剂,预防肠道微生态平衡失调。同时应行痰培养等病原学检查,尽快明确病原菌,针对病原菌使用窄谱抗生素,感染控制后及时停药。
