(一) 治疗目的
大量的临床研究证据表明, 抗高血压治疗可降低高血压患者心脑血管事件, 尤其在高危患者中获益更大。高血压患者发生心脑血管并发症往往与血压严重程度有密切关系, 因此降压治疗应该确立控制的血压目标值, 同时高血压患者合并的多种危险因素也需要给予综合干预措施降低心血管风险。高血压治疗的最终目的是降低高血压患者心、脑血管事件的发生率和死亡率。
(二) 治疗原则
(1) 治疗前应全面评估患者的总体心血管风险,并在风险分层的基础上做出治疗决策:
①低危病人: 对患者进行数月的治疗性生活方式改变观察, 测量血压不能达标者, 决定是否开始药物治疗;
②中危病人: 进行数周治疗性生活方式的改变观察, 然后决定是否开始药物治疗;
③高危、很高危病人: 立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。
(2) 降压治疗应该确立控制的血压目标值, 通常在 60 岁的一般人群中, 包括糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者, 血压控制目标值
(3) 大多数患者需长期、甚至终生坚持治疗。所有的高血压患者都需要非药物治疗, 在非药物治疗基础上若血压未达标可进一步药物治疗, 大多数患者需要药物治疗才能达标。
(三) 高血压治疗方法
1. 非药物治疗
非药物治疗主要指治疗性生活方式干预,即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。它不仅可以预防或延迟高血压的发生,而且还可以降低血压,提高降压药物的疗效及患者依从性,从而降低心血管风险。
(1) 限盐:
钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险,所有高血压患者应尽可能减少钠盐的摄入量,建议摄盐 6g/ 日。主要措施包括:尽可能减少烹调用盐;减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量;少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品。
(2) 增加钙和钾盐的摄入:
多食用蔬菜、低乳制品和可溶性纤维、全谷类剂植物源性蛋白(减少饱和脂肪酸和胆固醇),同时也推荐摄入水果,因为其中含有大量钙及钾盐。
(3) 控制体重:
超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动:在饮食方面要遵循平衡膳食的原则,控制高热量食物的摄入,适当控制主食用量;在运动方面,规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。
(4) 戒烟:
吸烟可引起血压和心率的骤升,血浆儿茶酚胺和血压同步改变,以及压力感受器受损都与吸烟有关。长期吸烟还可导致血管内皮损害,显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。因此,除了对血压值的影响外,吸烟还是一个动脉粥样硬化性心血管疾病重要危险因素,戒烟是预防心脑血管疾病(包括卒中、心肌梗死和外周血管疾病)有效措施;戒烟的益处十分肯定,而且任何年龄戒烟均能获益。
(5) 限制饮酒:
饮酒、血压水平和高血压患病率之间呈线性相关。长期大量饮酒可导致血压升高,限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。每日酒精摄入量男性不应超过 25g;女性不应超过 15g。不提倡高血压患者饮酒,饮酒则应少量:白酒、葡萄酒(或米酒)与啤酒的量分别少于 50ml、100ml、300ml。
(6) 体育锻炼:
定期的体育锻炼可产生重要的治疗作用,可降低血压及改善糖代谢等。因此,建议进行规律的体育锻炼,即每周多于 4 天且每天至少 30 分钟的中等强度有氧锻炼,如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。
2. 药物治疗
(1) 常用降压药物的种类和作用特点:
常用降压药物包括钙通道阻滞剂(calcium channel blocker, CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensinⅡreceptor blocker, ARB)、β受体阻滞剂(beta receptor blocker)及利尿剂五类(表 4-6),以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。五类降压药物及其固定复方制剂均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药。
1) 钙通道阻滞剂 (CCB):
主要包括二氢吡啶类及非二氢吡啶类,临床上常用于降压的 CCB主要是二氢吡啶类。二氢吡啶类钙通道阻滞剂有明显的周围血管舒张作用,而对心脏自律性、传导或收缩性几乎没有影响。根据药物作用持续时间,该类药物又可分为短效和长效。长效包括长半衰期药物,例如氨氯地平、左旋氨氯地平;脂溶性膜控型药物,例如拉西地平和乐卡地平;缓释或控释制剂,例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。已发现该类药物对老年高血压患者卒中的预防特别有效,在延缓颈动脉动脉粥样硬化和降低左室肥厚方面优于β受体阻滞剂,但心动过速与心力衰竭患者应慎用。常见副作用包括血管扩张导致头疼、面部潮红及脚踝部水肿等。
非二氢吡啶类钙通道阻滞剂主要有维拉帕米和地尔硫草,主要影响心肌收缩和传导功能,不宜在心力衰竭、窦房结传导功能低下或心脏传导阻滞患者中使用,同样是有效的抗高血压药物,它们很少引起与血管扩张有关的副作用,如潮红和踝部水肿。
2) 血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI):
作用机制是抑制血管紧张素转化酶从而阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。尤其适用于伴慢性心力衰竭、冠状动脉缺血、糖尿病(或)非糖尿病肾病、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。干咳是其中一个主要不良反应,可在中断 ACEI 数周后仍存在,可用 ARB 取代;皮疹、味觉异常和白细胞减少等罕见。肾功能不全或服用钾或保钾制剂的患者有可能发生高钾血症。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女等。
3) 血管紧张素 II 受体抑制剂 (ARB):
作用机制是阻断血管紧张素Ⅱ(Ⅰ型)受体与血管紧张素受体(T1)结合,发挥降压作用。尤其适用于应该接受 ACEI,但通常因为干咳不能耐受的患者。禁忌证同 ACEI。
4) β受体阻滞剂:
该类药物可抑制过度激活的交感活性,尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病(尤其是心肌梗死后)、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应是疲乏,可能增加糖尿病发病率并常伴有脂代谢紊乱。β受体阻滞剂预防卒中的效果略差,可能归因于其降低中心收缩压和脉压能力较小。老年、慢性阻塞型肺疾病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用;高度心脏传导阻滞、哮喘为禁忌证,长期应用者突然停药可发生反跳现象。β1受体阻滞剂具有高心脏选择性,且脂类和糖类代谢紊乱较小及患者治疗依从性较好。
5) 利尿剂:
主要有噻嗪类利尿剂、袢利尿剂和保钾利尿剂等。起始降压均通过增加尿钠的排泄,并通过降低血浆容量、细胞外液容量和心排出量而发挥降压作用。低剂量的噻嗪类利尿剂对于大多数高血压患者应是药物治疗的初始选择之一。噻嗪类利尿剂常和保钾利尿剂联用,保钾利尿剂中醛固酮受体拮抗剂是比较理想的选择,后者主要用于原发性醛固酮增多症、难治性高血压。袢利尿剂用于肾功能不全或难治性高血压患者,其不良反应与剂量密切相关,故通常应采用小剂量。此外,噻嗪类利尿剂可引起尿酸升高,痛风及高尿酸血症患者慎用。
6) 其他类型降压药物:
包括交感神经抑制剂,例如利血平、可乐定;直接血管扩张剂,例如肼屈嗪;α1受体阻滞剂,例如哌唑嗪、特拉唑嗪;中药制剂等。这些药物一般情况下不作为降压治疗的首选,但在某些复方制剂或特殊情况下可以使用(表 4-6)。
(2) 降压药物选择
应根据药物作用机制及适应证,并结合病人具体情况选药。推荐参照以下原则对降压药物进行优先考虑: 见表 4-7 和表 4-8。
1) 一般人群 (包括糖尿病患者):
初始降压治疗可选择噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI 或 ARB。
2) 一般黑人 (包括糖尿病患者):
初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或 CCB。
3）≥18 岁的慢性肾脏疾病患者:
(无论其人种以及是否伴糖尿病),初始(或增加)降压治疗应包括 ACEI 或 ARB,以改善肾脏预后。
4）高血压合并稳定性心绞痛患者:
首选β受体阻滞剂,也可选用长效 CCB;急性冠脉综合征的患者,应优先使用β受体阻滞剂和 ACEI;陈旧性心肌梗死患者,推荐使用 ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。
5）无症状但有心功能不全的患者:
建议使用 ACEI 和 β 受体阻滞剂。
(3) 药物滴定方法及联合用药推荐:
药物滴定方法:以下三种药物治疗策略均可考虑:
①在初始治疗高血压时,先选用 1 种降压药物,逐渐增加至最大剂量,如果血压仍不能达标则加用第 2 种药物;
②在初始治疗高血压时,先选用 1 种降压药物,血压不达标时不增加该种降压药物的剂量,而是联合应用第 2 种降压药物;
③若基线血压≥160/100mmHg,或患者血压超过目标 20/10mmHg,可直接启用两种药物联合治疗(自由处方联合或单片固定剂量复方制剂)。
若经上述治疗血压未能达标,应指导患者继续强化生活方式改善,同时视患者情况尝试增加药物剂量或种类(仅限于噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB 和 CCB 4 种药物,但不建议 ACEI 与 ARB联合应用)。经上述调整血压仍不达标时,可考虑增加其他药物(如β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等)。
联合用药的意义:采用单一药物的明显优点是能够将疗效和不良反应都归因于那种药物。但任何两类高血压药物的联用可增加血压的降低幅度,并远大于增加一种药物剂量所降压的幅度。初始联合疗法的优点是,对血压值较高的患者实现目标血压的可能性更大,以及因多种治疗改变而影响患者依从性的可能性较低,其他优点包括,不同种类的药物间具有生理学和药理学的协同作用,不仅有较大的血压降幅,还可能副作用更少,并且可能提供大于单一药物所提供的益处。
利尿剂加 ACEI 或 ARB:长期使用利尿剂可能会导致交感神经系统及 RAAS 激活,联合使用ACEI 或 ARB 后可抵消这种不良反应,增强降压效果。此外,ACEI 和 ARB 由于可使血钾水平稍上升,从而能防止利尿剂长期应用所致的电解质紊乱,尤其低血钾等不良反应。
CCB 加 ACEI 或 ARB:前者具有直接扩张动脉的作用,后者通过阻断 RAAS 和降低交感活性,既扩张动脉,又扩张静脉,故两药在扩张血管上有协调降压作用;二氢吡啶类CCB 常见产生的踝部水肿可被 ACEI 或ARB 消除;两药在心肾和血管保护,在抗增殖和减少蛋白尿上亦有协同作用;此外,ACEI 或 ARB 可阻断 CCB 所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。
CCB 加 β 受体阻滞剂;前者具有的扩张血管和轻度增加心输出量作用,正好抵消 β 受体阻滞剂的缩血管及降低心输出量作用;两药对心率的相反作用可使患者心率不受影响。不推荐两种RAAS 拮抗剂的联合使用。图 4-2 是目前指南推荐的降压药物联合使用。图4-3 为治疗简易流程图。
