一、概述
痛风(gout)是长期嘌呤代谢异常,血尿酸增高引起组织损伤的一组疾病,分为原发性痛风和继发性痛风。受地域、民族、饮食习惯的影响,痛风的发病率差异较大。临床多见于 40 岁及以上的男性,多数女性在更年期后发病,发病有年轻化趋势,常有家族史。临床上 5%～15% 高尿酸血症患者发展为痛风。原发性痛风由先天性或特发性嘌呤代谢紊乱引起,具有家族易感性,除极少数患者为先天性嘌呤代谢酶缺陷外,大多数病因未明,常与肥胖、高血压、动脉硬化、冠心病和糖脂代谢紊乱等聚集发生。继发性痛风由慢性肾脏病、血液病、内分泌疾病和食物、药物引起。病因与发病机制不清。痛风患者在无症状期仅有波动性或持续性高尿酸血症;急性期以急性痛风性关节炎为最常见的症状,后期可出现痛风石及慢性关节炎期。
二、营养治疗
痛风的营养相关的病理生理改变主要与尿酸有关,人体尿酸来源有内源性尿酸和外源性尿酸。内源性尿酸是谷氨酸在肝内合成和核蛋白不断更新分解而来。外源性尿酸是摄入高嘌呤食物所致,要积极控制外源性嘌呤的摄入,从而减少尿酸的来源,这对痛风的各个阶段、各种病变均有辅助防治作用。
(一) 能量
肥胖是痛风发病的因素之一,痛风患者大多伴有超重或肥胖;研究发现高尿酸血症和高甘油三酯血症与体重、相对体重、BMI 等成正相关。故应限制总能量,力求控制和减轻体重,使其达到理想体重。应根据患者性别、年龄、身高、体重和体力活动等估计能量需求。在轻体力活动水平情况下(如坐姿工作),正常体重者每日给予 25～30kcal/kg 能量,体重过低者每日给予 35kcal/kg 能量,超重 / 肥胖者每日给予 20～25kcal/kg 能量;在中体力活动水平情况下(如电工安装),正常体重者每日给予 30～35kcal/kg 能量,体重过低者每日给予 40kcal/kg 能量,超重 / 肥胖者每日给予 30kcal/kg 能量;
在重体力活动水平情况下(如搬运工),正常体重者每日给予 40kcal/kg 能量,体重过低者每日给予 45～50kcal/kg 能量,超重 / 肥胖者每日给予 35kcal/kg 能量。定时观察体重,逐渐使体重达到理想体重。
因乳酸、草酰乙酸等有机酸增加能竞争抑制肾小管尿酸的分泌,使血尿酸水平增高,所以减重者应注意避免饥饿性酮症的发生及剧烈运动。因此在限制总能量的同时,减轻体重应循序渐进,减少痛风的急性发作。
(二) 蛋白质
当慢性痛风并发痛风性肾病时,如果患者出现间歇性蛋白尿,应根据尿蛋白的丢失量及血浆蛋白量给以适量补充,在已发生痛风性肾病肾功能不全时应限制蛋白质摄入,以减轻肾的负担,避免发生急性肾衰竭。
因鸡蛋和牛奶不含核蛋白,应该是痛风首选补充蛋白质的理想食物,但酸奶因含较多的乳酸,对痛风患者不利,故不宜饮用;尽量少食或不食肉类、动物内脏,需要时可将瘦肉、禽类经煮沸弃汤后食用少量。蛋白质摄入量以每日 0.8～1.0g/kg 为宜。在痛风性肾病时,因尿蛋白丢失使人体内的蛋白质减少,应给予适当补充,而在出现氮质血症、肾功能不全时应科学限制蛋白质的摄入。
(三) 脂肪
痛风多合并脂代谢异常,高脂肪摄入会增加体重,导致脂肪代谢紊乱。超重或肥胖症减重时,不应过快或过猛,避免因体内脂肪分解后酮体生成过多与尿酸排泄相竞争,导致血尿酸增高而诱发急性痛风发作。
低脂肪饮食指每日的脂肪应限制在 40～50g 以内,占总能量比的 25%。要限制饱和脂肪酸的摄入量,高脂肪饮食将会减少尿酸的排泄而导致血尿酸增高。如花生、核桃等果仁含有大量脂肪,应尽量少吃。烹调方法多采用蒸、煮、炖、氽、卤等用油少的方法。
(四) 碳水化合物
碳水化合物为能量的主要来源。碳水化合物可以减少脂肪的分解,增加尿酸盐的排泄。故无论何时,都应保证主食的摄入量占总能量的 50%～60%。主食以碳水化合物为主,宜选择低 GI 食物。鼓励全谷物食物占全日主食量的 30% 以上。全日膳食纤维摄入量达到 25～30g。尽量少食果糖、蔗糖,且蜂蜜也不宜多吃,因为糖分可增加尿酸的生成 (通过 ATP 分解加速途径)。因为蔗糖和甜菜糖分解后会产生果糖,应该少食。
(五) 无机盐
痛风患者多伴有高血压,宜采用少盐饮食,多选择蔬菜、水果等碱性食物,特别是低钠、高钾的碱性蔬菜,能促进尿酸盐溶解和排泄。由于长期忌嘌呤、低嘌呤饮食,限制了肉类、内脏和豆制品摄入,故痛风患者应适当补充铁剂及多种微量元素。
(六) 维生素
维生素补充要充足,特别是 B 族维生素和维生素 C,它们能促进组织内淤积的尿酸盐溶解,从而减少体内尿酸的形成与滞留,缓解痛风的临床症状。蔬菜和水果类呈碱性食物,摄入后可调节尿 pH,尤在痛风患者的尿 H+ 浓度在 1 000nmol/L(pH 6.0 以下)时,可促使尿液保持碱性,以增加尿酸的溶解度,有利于尿酸排泄,避免结石形成。
(七) 水
水是人体非常重要的营养素之一,对维持生命及其他营养素的代谢是不可缺少的,且每日需要定时补充。痛风患者宜多饮水,以利于尿酸的排出,防止尿酸盐的形成和沉积,延缓肾进行性损害,从而减轻症状与促进康复。
痛风患者可选择的饮品包括白开水、矿泉水、不添加精制糖的果汁、咖啡。痛风患者饮水量每日为 2 000～3 000ml,有利于尿酸的排出,伴肾结石患者最好能达到 3 000ml 以上。为防止夜尿浓缩,患者夜间也应该补充水分。
同时患者要忌饮酒,因饮酒后体内的乳酸会增加,乳酸与尿酸呈竞争性排泄,从而促使尿酸排泄减少,血尿酸增高,故诱发痛风的急性发作。如饮酒应限量,总体饮酒量男性不宜超过 2 个酒精单位 /d,女性不宜超过 1 个酒精单位 /d。1 个酒精单位相当于酒中含酒精的体积百分比 (alcohol by volume, ABV)12% 的红葡萄酒 145ml、ABV 3.5% 的啤酒 497ml、ABV 40% 的蒸馏酒 43ml、纯酒精 14g。
(八) 限制嘌呤饮食
高嘌呤饮食可使血尿酸升高,甚至出现急性关节炎发作。痛风患者应根据病情不同,决定膳食中嘌呤的含量。急性期患者应严格限制嘌呤在 150mg 之内,可选择嘌呤含量低的食物,以免增加外源性嘌呤的摄入。缓解期应正常平衡膳食,禁用嘌呤含量高的食物,有限制的选择嘌呤中等量的食物,如肉类食用量每日不超过 120g,尤其不要集中一餐中进食过多,嘌呤含量低的食物自由摄取。不论在急性或缓解期,均应避免含嘌呤高的食物。
三、营养护理
(一) 营养健康教育
1. 营养支持重要性的认识
对患者及其家属要加强饮食管理教育,使他们了解痛风的预防和治疗知识;使患者认识到积极营养治疗可尽快终止急性症状,预防急性关节炎复发,减少并发症的产生或逆转并发症,阻止或逆转伴发病。继发性痛风患者,应查清病因,积极对症、对因治疗。应用饮食控制和药物治疗,可以控制痛风急性发作,阻止病情发展,改善体内嘌呤代谢,降低血中尿酸的浓度,防止并发症。
2. 营养治疗的原则
“三低一高”,即低嘌呤或无嘌呤饮食,可减少血尿酸的产生;低能量摄入,减轻体重;低脂低盐饮食;摄入水量高,以每日尿量 2 000ml 以上为宜。
3. 建立良好的饮食习惯
暴饮暴食,或者一餐中进食大量肉类常是痛风性关节炎急性发作的诱因,痛风患者饮食要定时定量,也可少食多餐。酒精还可促进嘌呤分解,使血尿酸升高,因此糖尿病患者要禁酒;尽量避免使用刺激性调味品,如辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等;鼓励经常食用蔬菜、水果、鲜果汁、马铃薯、甘薯、海藻、海带等,以及西瓜和冬瓜等碱性食物,使尿液碱性化。
(二) 食物选择
1. 宜用食物
含嘌呤低的食物,包括谷类及其制品,如大米、玉米面、面条、通心粉、蛋糕、年糕、饼干等;乳制品,如牛奶、奶粉等;蛋类及其制品;蔬菜类,可选用青菜、包心菜、花菜、冬瓜等;各类水果,如苹果、橘子、猕猴桃、梨等。在症状缓解期,可适量选用肉类、禽类、豆腐、豆浆、贝壳类,以及鲱鱼、青鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼等鱼类。
2. 忌 (少) 用食物
在急性关节炎与慢性关节炎期,均应禁用含嘌呤高的食物。如瘦肉类、动物内脏,如肝、肾、胰、心、脑及其肉汁、肉汤等;海产品有鲭鱼、鳀鱼、鱼子、小虾、淡菜等;禽类有鹅、鹧鸪等;鲜豆类蔬菜及整粒大豆等。
