一、招风耳
(一)发病原因
招风耳是一种比较常见的先天性耳廓畸形,由于胚胎时期耳甲发育过度和(或)耳轮形成不全引起。双侧多见,有遗传倾向。
(二)临床表现
主要表现为对耳轮平坦或消失,耳舟过大,耳舟和耳甲的夹角大于 90°;对耳轮上脚平坦或消失;颅耳角过大(大于 34°);或伴有耳甲过大,耳甲腔过大。
(三)手术的适应证与禁忌证
1. 适应证
招风耳手术创伤不大,一般要求改善耳部外形者均可以进行手术治疗。为了不影响儿童的正常心理发展,一般在 5～6岁时即可手术,此时耳廓仅与成人耳廓相差数毫米,手术对其发育影响不大。双侧耳廓整形宜在一次手术中完成。
2. 禁忌证
(1)瘢痕体质者。否则耳后的瘢痕增生较为严重,影响手术效果。
(2)急慢性中耳炎者。应先行中耳炎治疗再行手术治疗。
(四)术前准备
- 完善相关检查,包括血、尿常规,凝血功能试验,肝肾功能检查。
- 术前行头面部正侧位、斜位及后位照相。
- 清洗头发,一般不用常规备皮处理。
- 对于成人一般局麻就可以进行,但是对于儿童或需要全麻的受术者需要做好全麻前的准备。
(五)手术方法
- 适宜在学龄前(5～6岁)手术矫正,手术恢复对耳轮及其上脚的形态,缩小耳甲腔。
2. 设计与定位
用拇指将耳廓向头侧轻压折叠,使之出现耳舟、对耳轮及其上脚。画线标记,用针头在皮肤和软骨面上定点蓝染。
3. 形成对耳轮及其上脚
(1)褥式缝合法 (图 17-2):
耳廓后内面纵向褥式缝合耳软骨,形成对耳轮,切除宽约 1cm 的皮肤,缝合切口。该法适用于对耳廓软骨较薄的儿童,因其软骨易于弯曲成形。优点是耳廓软骨未被切开,如术后效果不理想可再次手术,但手术效果欠可靠,易于复发。
(2)软骨前外侧面划痕法:
软骨膜对于维持软骨的形态具有至关重要作用,切除软骨膜和部分表面软骨,可使软骨表面的自然张力释放,致使软骨向未被切开的一面弯曲。基于这一原理,在耳廓后内侧面耳轮尾部作一小切口,插入一只类似锉刀的短齿器械,穿透至耳廓前外侧面,在相当于对耳轮的部位进行划痕使其自然弯曲形成对耳轮(图 17-3)。术后容易复发是该法的不足之处。
(3)软骨管法:
在耳后标记点中央做一切口,显露软骨上标记,做两排软骨切口,呈弧形向下逐渐靠拢,向上逐渐分离,从下向上逐渐将切口两侧的软骨缘缝合形成管状。缝合时保持适当张力,使软骨向前卷曲,形成对耳轮及其上脚。如耳甲软骨过大,则应切除一块椭圆形耳甲软骨(图 17-4)。
(六)术后处理
- 术后用凡士林纱条填塞耳廓凹陷部分,用棉垫和绷带加压包扎。
- 注意观察术区情况,避免睡眠时受压。
- 术后可应用抗生素 3～5 天,7～10 天拆线。
(七)术后并发症的防治及处理
1. 感染
术中严格无菌操作,术后常规应用抗生素预防感染。
2. 血肿
术中严格止血,适当加压包扎,包扎要确实,避免松动。
3. 皮肤坏死
术中皮瓣设计要保守,避免局部血运不足。如果出现轻微的皮肤坏死,经及时处理一般可瘢痕愈合;如果效果不佳则行换药,然后创面清洁后予以植皮手术。
4. 两侧不对称
术前设计要严格,术后双侧不对称者可在 3 个月后再次手术矫正。
5. 矫正不足或矫正过度
与术前设计不当有关,术后软骨的自然弹性回缩也有一定关系,可于术后 3 个月再次手术。
6. 复发
手术方法设计过于保守,应于 3 个月后再次手术。
二、杯状耳
杯状耳是一种介于招风耳和小耳之间的先天性畸形,约占各种先天性耳畸形的 10% 。双侧性较多见,但左右不一定对称,有遗传倾向。杯状耳也常被称为垂耳、环缩耳等,因为它的外形好像在耳轮缘穿了一条绳子,将其收紧似的。严重者耳廓卷曲几乎成管状,称为乌蛤壳状耳。
(一)发病原因及临床表现
属于耳廓先天性发育畸形,多双侧发生。耳廓上部耳轮和耳周向前下方卷曲,使耳廓高度降低,对耳轮和对耳轮脚较平,耳舟相对变短。杯状耳有如下几个特点:
①耳廓呈卷曲状态,轻者伴有轻微的耳轮折叠,重者则整个耳廓呈卷垂状并盖住外耳道口。
②耳廓前倾,与招风耳畸形有所不同。
③耳廓变小,主要表现在于耳廓的长度明显变短。
④耳廓位置低,严重者尤为明显,且伴随相对应的颌面部畸形。
根据畸形程度可以分为 3 型: I 型较轻,仅上部耳轮较宽并向前下方呈锐角弯曲; II 型耳轮缘弯向耳甲艇,对耳轮和对耳轮后脚发育不良或后脚消失; III 型畸形最严重,整个耳廓卷缩呈小管状,耳舟和对耳轮形态消失(图 17-5)。
(二)手术适应证与禁忌证
1. 适应证
(1)杯状耳畸形对外形不满意者。
(2)耳廓下垂遮盖住外耳道口者,宜及早手术,以免影响听力。
(3)一般 6 岁后即可手术,双侧可在一次手术中完成。
(4)伴有严重颌面部畸形应从整体考虑制订恰当的治疗方案。
2. 禁忌证
同招风耳手术。
(三)术前准备
同招风耳手术。
(四)手术方法
其手术原则是设法增加耳轮和耳舟的长度,使卷曲的耳廓复位。
1. 耳轮脚“V-Y”推进法 (图 17-6)
该法适用于耳廓上部轻度下垂者。其手术步骤如下:
(1)耳轮脚前下方设计“V”形切口。
(2)按设计线切开皮肤和软骨,形成耳轮脚三角形皮肤软骨复合组织瓣。
(3)松解卷曲的耳轮软骨,向上滑动推进耳轮脚。
(4)矫正对耳轮和耳廓与颅侧壁的异常角度。
(5)“V”形切口推进作“Y”形缝合。
2. 软骨瓣移位法 (图 17-7)
适用于耳廓上部向前下轻度卷曲,耳轮上部有一定长度者。
在耳后相当于耳轮耳舟软骨折叠部位做切口,切开皮肤,剥离皮下组织,显露软骨,将向前卷曲的软骨部分脱套,从后向耳轮脚处切断卷曲的软骨,形成软骨瓣,将其固定在耳舟软骨上,形成耳轮之间,缝合皮肤。
3. 软骨放射状切开复位法 (图 17-8)
适用于较严重的杯状耳畸形。
(1)牵拉耳廓上部确定软骨的折叠位置,设计切口线。
(2)切开皮肤后,剥离皮肤,使变形的耳轮、耳舟软骨与皮肤分离脱套。
(3)在卷缩的耳轮耳舟软骨边缘做多个部位呈放射状的切口,使卷曲的软骨直立呈放射状。
(4)在耳甲处切取一条弧形软骨,连接缝合于展开的耳轮边缘使耳轮支架更加稳定。
(5)皮瓣复位,缝合皮肤切口,耳舟用凡士林纱布卷褥式缝合固定。
4. 耳后皮瓣加软骨片移植法 (图 17-9)
适用于颅耳沟宽大,耳轮上 1/3 短缩,耳甲和耳下半部接近或基本正常者。
耳轮脚上方作皮肤和软骨的全层切开,充分复位耳轮,形成耳轮、耳舟部分楔形缺损。从耳甲腔切取略大于缺损宽度的一条耳甲软骨,移植于缺损区,缝合固定。耳后设计一旋转皮瓣覆盖在移植软骨创面上,供区剥离后拉拢缝合。
(五)术后并发症的防治与处理
其术后并发症的防治与处理同招风耳手术。
三、隐耳
(一)发病原因
隐耳又称为袋状耳、埋没耳,为一种极为少见的先天性发育畸形。男性多于女性,右侧发病率高于左侧,双侧发病率约为 40% 。发病原因通常认为与耳内肌的耳斜肌和耳横肌发育异常有关。
(二)临床表现
耳廓上部软骨埋没于颞部头皮下,上部颅耳沟消失,耳廓前面皮肤与颞部皮肤连成一片,位于同一平面。埋入部分的耳廓用手轻压或提起时可以呈现,放松后又恢复到原来的畸形状态。严重者耳轮上部成锐角折叠,舟甲角小于 90°,即对耳轮及其后脚过度折叠,舟状窝发育较差,耳廓上部宽度变窄,形似下部的倒影形状。整个耳廓呈现为上下窄中间宽的三角形,耳垂正常。
(三)手术方法
手术原则是将畸形处皮肤切开,使埋入皮下的耳廓软骨充分显露,设法闭合在耳后和颞部形成的创面,同时建立适当而稳定的颅耳沟。隐耳常用的手术方法有以下几种。
1. 皮片、皮瓣旋转转移法
(1)皮片移植法:
在距耳廓上部软骨边缘 0.5～1cm 处设计切口,分离后能使皮瓣覆盖软骨为止。充分松解耳廓上部,掀起软骨,形成颅耳沟创面,创面用游离全厚或中厚皮片移植覆盖。注意在软骨表面保留适量软组织,以利于皮片成活。
(2)皮瓣旋转转移法:
(2)皮瓣旋转移法:适用于轻、中度的隐耳畸形且发际线较高者。首先设计三角形皮瓣,蒂部可位于耳廓上部、乳突区或耳轮脚上方;掀起三角形皮瓣,剥离并掀起粘连的耳廓,形成颅耳沟及创面,旋转推进三角瓣覆盖耳廓创面,供皮区创面可采用游离皮片移植覆盖。
2. “V-Y”推进法
耳轮上方和后方各设计一个倒“V”切口,耳轮脚处设计一“Z”形皮瓣,两“V”形切口均做“Y”形缝合,并将上方的皮瓣向后下转移至颅耳沟内,“Z”形皮瓣交叉换位缝合。术中如果遇到有耳肌明显短缩者,可做适当的离断松解(图 17-10)。
3. 三叶瓣法
利用“V-Y”成形的原理,在耳轮的后上缘做三个相邻的倒“V”形皮瓣,游离后相互缝合封闭耳廓后创面,耳后乳突区创面用皮片移植修复(图 17-11)。
(四)手术要点及注意事项
- 术中彻底止血,防止形成血肿。
- 严格无菌操作,防止感染。
- 注意双侧外耳廓的形态,力求对称。
- 注意转移皮瓣的血运,保证皮瓣成活。
- 对于耳肌挛缩和异常者应切断耳部肌肉,软骨畸形者应设法矫正软骨。
四、壳状耳
(一)发病原因及临床表现
壳状耳又称扁平耳,也为先天性耳廓发育畸形,多为双侧。主要表现为无明显卷曲的耳轮,甚至耳轮完全展平,对耳轮及其前后脚也不明显。耳廓失去由耳轮、对耳轮、对耳轮后脚和舟状窝等结构所构成的凸凹回旋形状,耳舟、耳甲没有分界,整个耳廓呈贝壳状。
(二)手术方法
在耳廓游离缘切除几个小的三角形全厚组织,分层缝合软骨和皮肤。缝合切口后,耳廓周缘短缩收紧并出现卷曲的耳轮(图 17-12)。然后按照招风耳的矫治方法建立新的对耳轮及其后脚。耳甲后壁较高者,在耳后切除一块月牙状软骨。术后应有一段较长时间的加压包扎,防止耳轮缘软骨的弹性回缩而复发。
